Welcome to BPJS Kesehatan Blog

10 September 2017

Pengertian dan Prinsip Asuransi Kesehatan dan Jiwa

Diposting oleh Afrizal Anam
Pengertian Asuransi Kesehatan
Prinsip Asuransi Kesehatan adalah pembayaran untuk biaya yang diharapkan dari suatu kelompok akibat pemanfaatan medis berdasarkan biaya pengecualian yang dikeluarkan oleh kelompok tersebut.
Lindungi Keluarga Anda dengan Asuransi Kesehatan Jiwa

Prinsip asuransi kesehatan menurut Jacobs P dalam bukunya Health Insurance disebutkan bahwa:
"The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by the group. The payment can be based on community or experience rating (Jacobs P, 1997)."

Dari sekian banyak jasa asuransi yang ada, asuransi kesehatan dan jiwa merupakan salah satu produk asuransi yang paling banyak peminatnya setelah asuransi Pendidikan, asuransi dana pensiun, asuransi kendaraan, dan asuransi harta benda.

Tiap penyedia jasa layanan asuransi pasti mengatakan bahwa asuransi kesehatan produknya adalah yang terbaik dan nomor 1 di Indonesia atau bahkan dunia. tinggal bagaimana kita menyikapi secara cerdas dan teliti mana yang akan kita pilih agar nantinya bermanfaat banyak untuk nasabah, penerima manfaat, dan ahli waris.



Sebelum memilih asuransi yang mana yang cocok untuk kita alangkah baiknya kita tahu terlebih dahulu dasar prinsip asuransi kesehatan itu. Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko. Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko individu akan di tanggung oleh suatu kelompok yang diatur oleh system pada suatu perusahaan asuransi. Sistem asuransi akan membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota     kelompok melalui penanggung.

3 Unsur dasar pada Asuransi Kesehatan
1.  Tertanggung (Pasien).
2.  Penanggung (Perusahaan Asuransi)
3.  Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

Macam-Macam Jenis Asuransi Kesehatan
Pada dasarnya ada 2 jenis asuransi kesehatan yang umum digunakan di Indonesia, diantaranya;

  1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance), contohnya: BPJS Kesehatan)
  2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance), contohnya: BPJS Ketenagakerjaan


Dasar Pinsip Asuransi Kesehatan Sosial
Kepesertaan bersifat wajib.
Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.
Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.
Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.
Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.
Pemerintah ikut berperan dalam membuat kebijakan.

Dasar Prinsip Asuransi Komersial

  • Kepesertaan bersifat sukarela.
  • Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.
  • Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).
  • Peranan Pemerintah relatif kecil.


Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada beberapa manfaat umum asuransi kesehatan (baca juga Keuntungan BPJS Kesehatan):

  1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
  2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).

Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

Perangkuman Risiko
Perangkuman risiko merupakan inti dari asuransi dan terjadi ketika sejumlah individu yang berisiko sepakat menghimpun risiko untuk mengurangi beban yang harus ditanggung masing-masing individu.Perangkuman risiko meningkatkan kemungkinan memperoleh keluaran yang bersifat "moderat" dan menjauhi keluaran-keluaran ekstrem, selain itu mengurangi biaya risiko yaitu kerugian finansial yang terkait dengan risiko peristiwa tersebut (Murti B, 2000).

Hal ini terjadi karena sebagian besar peristiwa sakit merupakan peristiwa independen, sehingga berlaku hukum penggandaan probabilitas (Multiplication Law of Probability), apabila sakit merupakan peristiwa independen, misalnya penyakit menular, maka hukum tersebut tidak berlaku. Contoh seseorang berhubungan dengan peristiwa sakit hanya mempunyai 2 (dua) kemungkinan yaitu sehat atau sakit.

Contoh perkiraan jika ada 2 orang A dan B dalam asuransi kesehatan, maka mempunyai 4 kemungkinan yaitu :
A dan B sakit
A dan B sehat
A sakit B sehat
A sehat B sakit.
Jadi jika ada n orang, dengan rumus turunan maka akan menjadi 2 kemungkinan.

Hukum Jumlah Besar Kepesertaan Asuransi Kesehatan
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
Prinsip ini merupakan konsekuensi dasar aturan jumlah besar peserta dalam suatu perusahaan asuransi, makin banyak peserta, makin besar risiko yang dapat dikurangi.

Peristiwa Independen
Seperti telah dijelaskan, persitiwa-peristiwa perangkuman risiko diasumsikan bersifat independen. Pada keadaan peristiwa dependen hukum penggandaan probabilitas tidak berlaku karena probabilitas orang-orang akan sakit pada waktu yang bersamaan pada peristiwa dependen lebih besar daripada peristiwa independen. Contohnya: TBC (dependen) lebih besar kemungkinannya daripada penyakit jantung (independen).

Perilaku Penghindar Risiko
Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan transaksi asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi.

Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan
Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan kesehatan yang termasuk ke dalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan dan pelayanan kesehatan antara lain :

Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak peserta Asuransi Kesehatan
Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen kebutuhan dasar yang selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya.

Uncertainty (ketidakpastian)
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pealyanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya.

Asymetric Information
Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah yang menentukan jenis dan volumepelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini akan memicu terjadinya supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.

Externality
Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan kesehatan langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi.

Gotong royong
Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan bekerja secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis).

Mix-outputs
Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.

Retriksi berkompetisi
Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan kesehatan.
Ciri-ciri di atas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi peserta asuransi, pencapaian tarif peal yanan, penentuan aksesitas terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

Demikian penjelasan tentang prinsip asuransi kesehatan sebagai referensi dasar sebelum kita memutuskan untuk menjadi peserta pada suatu perusahaan asuransi kesehatan, pilihan ada ditangan Anda.

close